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子どもイベントお申込みフォーム

お申込みいただいた方には、4営業日以内にメールでご連絡させていただきます。
送信日より4日(土日・祝日を除く)を過ぎてもメールまたはお電話でのお返事が届かない場合は、お手数ですが下記へご連絡下さい。

■ご連絡先
042-461-2230 担当:橋本・八子(やこ)


【ドメイン設定に関するお願い】
当法人からのメールが正しく受信できるよう、以下のドメインを受信許可リストにご設定ください。
迷惑メールフィルターなどにより、メールが届かない場合があります。
受信許可ドメイン:
@tokyo-rojin-home.or.jp
保護者氏名(1) ※必須
ふりがな ※必須
保護者氏名(2)
ふりがな
メールアドレス ※必須


連絡先 ※必須
緊急連絡先 ※必須
※保護者以外の緊急連絡先をご記入ください(保護者が2名以上参加の場合は一方の連絡先でも可)
■イベントに参加されるお子様の情報を入力してください
お子様の氏名(1) ※必須
ふりがな ※必須
学年 ※必須
お子様の氏名(2)
ふりがな
学年
お子様の氏名(3)
ふりがな
学年
■注意事項のご確認
内容を確認の上、チェックをお願いします ※必須
内容を確認の上、チェックをお願いします ※必須
内容を確認の上、チェックをお願いします ※必須
内容をご確認の上、チェックをお願いします ※必須
内容をご確認の上、チェックをお願いします ※必須
■アレルギーの有無について教えてください

体験プログラム内に「高齢者の食事体験コーナー」がございます。
下記の食材の試食を予定しておりますので、アレルギーの有無についてご記入ください。

・お粥のペースト(お粥に“スベラカーゼLite”というゼリーの素を加えたもの)
・トロミ飲料(ほうじちゃに“トロミアップ”というトロミ剤を加えたもの)
・お茶ゼリー(ほうじ茶に“ニューシルバー”という顆粒ゼラチンを加えたもの)

※ “ ”内は商品名
アレルギーの有無について教えてください ※必須
アレルギーのある食材名や、配慮が必要なことがあればご入力ください
■その他
その他何かありましたらご入力ください
内容を確認の上、チェックをお願いします
社会福祉法人東京老人ホーム
〒202-0022 東京都西東京市柳沢4-1-3
TEL.042-461-2230
FAX.042-461-2280
特別養護老人ホーム
養護老人ホーム
軽費老人ホーム
訪問介護事業所
指定居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
高齢者見守り配食サービス

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