特別養護老人ホーム利用料（個人負担）
介護老人福祉施設利用料
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特別養護老人ホームめぐみ園入所のお申し込み
提出書類
(1)介護保険被保険者証
(2)介護保険負担割合証
(3)介護保険負担限度額認定証
(4)以下いずれかの書類（居住地によりご提出いただく書類が異なりますので、該当の書類をダウンロードしてお使いください。）
武蔵野市にお住まいの方
・武蔵野市介護老人福祉施設入所申込書兼調査票（PDF／Word）
・【在宅サービス利用者のみ】サービス利用票及び別表の直近3ヶ月分の写し
西東京市にお住まいの方
・特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（PDF）
・【要介護1、2の方のみ】特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書（PDF）
武蔵野市／西東京市以外にお住まいの方
・めぐみ園入所申込書兼調査票（PDF／Excel）
書類提出先
下記にご持参またはご郵送によりお申込下さい。
〒202-0022 東京都西東京市柳沢4丁目1番3号
特別養護老人ホームめぐみ園 入所申込係
TEL 042-461-2230
※施設見学をご希望の場合は、事前に電話連絡の上、担当者と日程を決めてからお越し下さい。
