特別養護老人ホームめぐみ園への入所のご相談は、以下のフォームより入力、送信して下さい。なお、送信日より３日（土日・祝日を除く）を過ぎてもお電話でのお返事がない場合は、お手数ですが下記へご連絡ください。お急ぎの方も、お電話でのご連絡をお願いします。 ■ご連絡先 特別養護老人ホームめぐみ園 生活相談員 042-461-2230 【ご相談者情報】①ご相談者氏名 ※必須②フリガナ ※必須③折り返し時の日中連絡先 ※必須 ※原則、連絡はお電話とさせていただきます。④メールアドレス※ここに入力いただいたアドレス宛に内容確認のメールが自動で返信されます。【ご利用希望者情報】⑤年齢 ※必須⑥住民票上の市区町村 ※必須⑦現在の居所 ※必須自宅病院老人保健施設有料老人ホームその他⑧「その他」 ※⑦で「その他」を選択した場合は入力してください。⑨要介護 ※必須要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５⑩医療的管理の有無 ※必須有無⑪⑩で「有」を選択した方胃ろう透析その他※⑩で「有」の場合は選択してください。⑫⑪で「その他」を選択した方 ※⑪で「その他」を選択した方は入力してください。⑬備考欄 ※他にお伝えしたいことがあれば入力してください。【問い合わせ内容】⑭問い合わせしたい内容を選択してください ※必須申込書が欲しい申込に関して知りたい施設について知りたい利用料金を知りたいその他⑮⑭で「その他」を選択した方 ※⑭で「その他」を選択した場合は入力してください。下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」個人情報保護方針に同意する確認画面へ
