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【特別養護老人ホームめぐみ園】入所のご相談

特別養護老人ホームめぐみ園への入所のご相談は、以下のフォームより入力、送信して下さい。
なお、送信日より3日(土日・祝日を除く)を過ぎてもお電話でのお返事がない場合は、お手数ですが下記へご連絡ください。
お急ぎの方も、お電話でのご連絡をお願いします。
 
■ご連絡先
 特別養護老人ホームめぐみ園 生活相談員 
  042-461-2230
 
【ご相談者情報】
①ご相談者氏名 ※必須
②フリガナ ※必須
③折り返し時の日中連絡先 ※必須

※原則、連絡はお電話とさせていただきます。
④メールアドレス


※ここに入力いただいたアドレス宛に内容確認のメールが自動で返信されます。
【ご利用希望者情報】
⑤年齢 ※必須
⑥住民票上の市区町村 ※必須
⑦現在の居所 ※必須
⑧「その他」

※⑦で「その他」を選択した場合は入力してください。
⑨要介護 ※必須
⑩医療的管理の有無 ※必須
⑪⑩で「有」を選択した方
※⑩で「有」の場合は選択してください。
⑫⑪で「その他」を選択した方

※⑪で「その他」を選択した方は入力してください。
⑬備考欄

※他にお伝えしたいことがあれば入力してください。
【問い合わせ内容】
⑭問い合わせしたい内容を選択してください ※必須
⑮⑭で「その他」を選択した方

※⑭で「その他」を選択した場合は入力してください。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
社会福祉法人東京老人ホーム
〒202-0022 東京都西東京市柳沢4-1-3
TEL.042-461-2230
FAX.042-461-2280
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